医療安全管理指針｜公立八鹿病院

１、目的

本指針は、公立八鹿病院及び公立八鹿病院組合附帯施設における医療安全管理体制の確立、医療安全管理のための具体的方策及び医療事故発生時の対応方法等について、指針を示すことにより、適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資することを目的とする。

２、医療安全管理に関する基本的な考え方

高度化・複雑化する現代の医療現場では、医療従事者による過誤に起因するか否かにかかわらず、病院、患者及びその家族にとって医療上予期しない有害事象や、望ましくない事態を引き起こし、患者の健康や生命を損なう結果を招くことがある。

このような医療の不確実性とも言うべき状況の中にあって、病院及び病院職員には、患者の安全を確保ための不断の努力が求められており、個々の職員が日々研鑽を積み重ねることはもとより、病院組織としても患者に実害を及ぼすことのないような仕組みを院内に構築していくことが必要である。

本指針はこのような考え方のもとに、職員個人レベルでの事故防止への取り組みと、病院全体での組織的な事故防止対策の二つの対策を推進することによって、医療事故の発生を未然に防ぎ、患者が安心して医療を受けられる環境づくりを目指すものである。

３、組織及び体制

１の目的を達成するため、医療安全管理部門として以下の役職及び組織等を設置する。

（1）医療安全管理対策委員会
医療安全の確保及び推進を図るための統括的組織として活動する。委員会に委員長を置き、医療安全管理部長が委員長の任に当たる。
（2）医療安全管理部長
医療安全推進室員を指導し、連携・共同の上、病院全般にかかる医療安全対策の周知・実行・評価を含め、医療安全管理のための組織横断的な活動を行う。
（3）医療安全管理者
医療安全推進室の業務に関する企画立案及び評価と共に医療安全に関する職員の意識の向上や指導等の業務を行う。
医療安全管理者の業務指針は「医療安全管理者の業務指針」に定める。
（4）医療安全推進室
医療安全推進室に医療安全管理部長、医療安全管理者、医療安全推進室長、事務職員等必要な職員を配置し、医療安全管理対策委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に医療安全管理を担当する。医療安全推進室長は、医療安全全般の窓口事務、記録・資料作成等の事務、関係委員会の事務局、医療事故事務処理等を統括する。
（5）リスクマネジメント部会
医療安全管理対策委員会の下部組織として、医療安全管理対策委員長、医療安全管理者及び各部署に配置された医療安全推進のための担当者（以下「リスクマネジャー」という。）を構成員とし、院内で発生したインシデント事例について事故防止策の検討を行い安全対策を推進する。
部会に部会長を置き、医療安全管理対策委員長が部会長を兼ねる。
（6）医療事故調査委員会
医療安全管理対策委員会の下部組織として、医療法第６条の１０第１項に規定する医療事故（以下「医療法に規定する医療事故」という。）またはその他重大な医療事故が発生した場合に、当該事故の原因を明らかにするために院内医療事故調査を実施する。

４、医療安全管理部門が行う業務基準

（1）各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保のための業務改善計画書を作成し、それに基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果を記録する。
（2）医療安全管理対策委員会との連携状況、院内研修の実績、患者等の相談件数及び相談内容、相談後の取り扱い、その他の医療安全管理者の活動実績を記録する。
（3）医療安全対策に係る取組の評価等を行う医療安全カンファレンスを週１回程度開催する。

５、医療安全管理のための職員研修に関する基本方針

（1）医療安全管理部門は、医療事故防止に係る職員の意識の高揚及び医療の質の向上を図るため、職員全体を対象とする医療安全に関する研修（研修会、研究会、講演会等）を計画的に年２回以上開催する。
（2）前項のほか、医療安全管理部門の活動を通じ、医療安全に関する職員相互のコミュニケーションの活性化を図り、病院全体における医療安全文化の醸成を促進する。

６、医療安全確保の改善方策に関する基本方針

（1）医療安全管理部門は、医療行為の全過程において患者等に被害を及ぼした事案（以下「アクシデント」という。）及び結果的に被害を及ぼさなかったものの、そのおそれのあった事案（以下「インシデント」という。）について、院内の発生事例を漏れなく収集し、原因の分析と改善策の検討を行い、医療現場にフィードバックするための体制を構築するとともに、院内の医療安全に関するマニュアル（以下「医療安全管理マニュアル」という。）を整備する。
（2）職員は、インシデント又はアクシデントが発生したときは、医療安全管理マニュアルに定める方法によりすみやかにその詳細を医療安全管理部門へ報告しなければならない。
（3）報告された事例については、医療安全推進室において取りまとめた上、医療安全管理対策委員会及びリスクマネジメント部会において医療事故の予防策又は再発防止策を検討することとする。なお、検討のため資料等を作成する際は、当該事例に関係する職員の識別ができないよう加工しなければならない。
（4）病院及び医療安全管理部門は、インシデント又はアクシデントの報告を行った者に対し、当該報告を行ったことを理由に不利益処分を行ってはならない。
（5）医療安全管理部門は、検討した予防策又は再発防止策を実効あるものとするため、職員に対し広く周知し啓蒙する。

７、医療事故発生時の対応に関する基本方針

（1）医療事故またはその疑いのある事態が発生した場合、関係職員は、医療上の最善の処置を優先的に講じた上で、すみやかに医療安全管理マニュアルに沿った報告を行う。
（2）院長及び医療安全管理部門は、患者の安全確保に最大限努めるとともに、現場の証拠保全、関係職員への事情の聴取、患者家族への説明及び再発防止の検討等、当該事故に対処するため組織として活動する。
（3）医療法第６条の１０第１項の規定に該当する可能性のある医療事故が発生した場合、医療安全管理対策委員長は院長と協議の上、すみやかに臨時の医療安全管理対策委員会を招集する。同委員会は、前項に定めるもののほか、当該事故が同規定に該当するか否かの検討及び判断、医療事故調査・支援センターへの報告、医療事故調査委員会の運営並びにその他当該事故に係る対応を行う。
（4）医療事故調査委員会は、医療法及び関連する法規に基づき、医療事故調査を適切に実施するものとし、その調査結果については、医療事故調査・支援センターへ報告を行うとともに、患者家族に対しても、十分に理解が得られるよう誠意を持って説明する。
（5）医療法に規定する医療事故に該当しない場合であっても、重大な医療事故であって院長が必要と認める事案については、適宜、医療安全管理対策委員会を開催するものとし、事故の原因究明、患者への説明及び医療安全を確保するための対策の検討等を行う。

８、患者からの相談への対応に関する基本方針

患者及び家族等からの相談に迅速に対応し、医療の安全と信頼を確保するために、総合診療部地域医療課に相談窓口を設置する。医療事故及び医療に関するクレームには、医療安全推進室が対応する。

また、医療安全上の報告制度に基づき、必要な事例に対しては医療安全推進室が積極的に早期介入する。

９、その他医療安全の推進のために必要な基本方針

院内の医療安全管理の改善に資するため、専門的な第三者機関による医療安全推進事業に参加する等、院外の医療安全に関する知識・情報を積極的に活用する。

１０、医療安全管理指針及び医療安全管理マニュアルの改廃

医療安全管理部門は、必要に応じて随時、本指針をはじめ医療安全管理マニュアルの見直しを図るものとする。

指針・規約等

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