養父市入所申請診断書(診療情報提供書)様式ダウンロード

養父市入所申請診断書

 

養父市医師会では、医療機関と各施設の連携をスムーズに行うため、共通の入所申請診断書を作成し利用されています。

【診断書の様式を希望される方へ】
診断書ダウンロードするためのパスワードをメールにて配布いたします。
下記アドレス宛てに医療機関名・住所・電話番号をご記入のうえ、メール送信しお申し込みください。随時、送信元アドレスにパスワードを返信させていただきます。

パスワード配布申請用メールアドレス chiikiiryo@hosp.yoka.hyogo.jp

 


PC入力用

手書き用

 Word形式ダウンロード
(227KB)

Excel形式ダウンロード
 (95KB)

PDF形式ダウンロード
(174KB)

 ※Word・Excel形式は、右クリック「対象をファイルに保存」でダウンロードしご利用ください

様式が使用可能な施設

【1】特別養護老人ホーム
特別養護老人ホーム 妙見荘 養父市八鹿町小山307-1
特別養護老人ホーム かるべの郷さざんか 養父市十二所871
特別養護老人ホーム おおやの郷 養父市大屋町笠谷41
特別養護老人ホーム はちぶせの里 養父市尾崎1327

【2】認知症高齢者グループホーム
グループホーム はちぶせの里やぶ 養父市十二所819
グループホーム はちぶせの里せきのみや 養父市尾崎1319

【3】介護老人保健施設
公立八鹿病院老人保健施設 養父市八鹿町下網場413

<お問い合わせ>
公立八鹿病院 地域医療課
電話:079-662-5555(内線1360)  FAX:079-662-3143(地域医療課直通)
【受付時間】平日 午前8時30分~午後5時 


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