養父市入所申請診断書（診療情報提供書）様式ダウンロード

養父市入所申請診断書

 

養父市医師会では、医療機関と各施設の連携をスムーズに行うため、共通の入所申請診断書を作成し利用されています。
下記よりダウンロードしてご利用ください。

※2019年7月よりパスワード入力不要でダウンロードが可能になりました。
 

 

 

PC入力用

手書き用

 Word形式ダウンロード

Excel形式ダウンロード

PDF形式ダウンロード

 ※Word・Excel形式は、右クリック「対象をファイルに保存」でダウンロードしご利用ください

 


様式が使用可能な施設

【１】特別養護老人ホーム
特別養護老人ホーム　妙見荘 養父市八鹿町小山307-1
特別養護老人ホーム　かるべの郷さざんか 養父市十二所871
特別養護老人ホーム　おおやの郷 養父市大屋町笠谷41
特別養護老人ホーム　はちぶせの里 養父市尾崎1327

【２】認知症高齢者グループホーム
グループホーム　はちぶせの里やぶ 養父市十二所819
グループホーム　はちぶせの里せきのみや 養父市尾崎1319

【３】介護老人保健施設
公立八鹿病院老人保健施設 養父市八鹿町下網場413

＜お問い合わせ＞

公立八鹿病院　地域医療連携室
電話：０７９－６６２－５５５５(内線1360)
FAX：０７９－６６２－３１４３（地域医療連携室直通）



養父市入所申請診断書
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